AUTORISATION PARENTALE

Telechargement: Autorisation parentale

 

Je soussigne M. ou Mme

 

Détenteur de l’autorité parentale

 

Demeurant à (adresse complète):

 

Tel:

 

Autorise le/les enfant(s):

 

Nom:                                                Prénom:                                               Date de naissance:

 

Nom:                                                Prénom:                                               Date de naissance:

 

Nom:                                                Prénom:                                               Date de naissance:

 

Nom:                                                Prénom:                                               Date de naissance:

 

 

□ ayant moins de 12ans, à utiliser les structures d’escalade de la salle Basalte Evolution.

J’ai bien noté qu’il doit impérativement être accompagné d’un adulte qui en sera responsable.

 

□ ayant plus de 12 ans, à utiliser les structures d’escalade de la salle Basalte Evolution

□ seul ou □ accompagné d’un adulte qui en sera responsable.

J’atteste que l’enfant est capable de pratiquer l’escalade en autonomie, sans l’encadrement d’un moniteur ou d’un membre du personnel de la salle d’escalade Basalte Evolution.

J’affirme que mon enfant connait l’activité et maitrise les règles de sécurité de base liées a la pratique de l’escalade (échauffement, règles de sécurité, chutes, ordre de passage…).

 

Je déclare posséder une assurance responsabilité civile pour mon enfant couvrant les accidents et dégradations pouvant survenir de leur fait.

J’ai pris connaissance du Règlement Intérieur de la salle et m’engage à le respecter et le faire respecter par l’enfant.

J’atteste que l’enfant possède les conditions physiques nécessaires à la pratique de l’escalade.

J’autorise, en outre, les responsables de la salle Basalte Evolution à prendre, en cas d’urgence, les mesures nécessaires a la sante de l’enfant.

 

Signature obligatoire du parent ou de l’autorité qualifiée, précédée de la mention «Lu et approuvé»

 

 

A                                                     Le          /         /

 

 

≪Lu et approuvé≫   et signature